Therapie

Medikamente für Schilddrüsenerkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen führen in der Regel entweder zu einer Überaktivität (Hyperthyreose) oder einer Unteraktivität (Hypothyreose) der Schilddrüse. Dies hat zur Folge, dass entweder die Überproduktion von Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) gehemmt oder die mangelnde Produktion von T4 und T3 ersetzt werden muss.

Bei einer schlecht kontrollierten Überaktivität der Schilddrüse oder bei einer bösartigen Geschwulst (Tumor) muss die gesamte Schilddrüse operativ entfernt werden. Deshalb kommen früher oder später viele Patienten, die an einer Überproduktion der Schilddrüse leiden, in eine Situation, in der sie gezwungen sind, die Schilddrüsenhormone über eine orale Einnahme zu ersetzen.

Therapie

Medikamente zur Behandlung der Hypothyreose

Eine Hypothyreose kann auf unterschiedlichen Wegen entstehen. Sehr häufig ist eine Unterversorgung mit Jod der Auslöser. Andere krankhafte Zustände, die durch eine Schilddrüsenüberfunktion gekennzeichnet sind, können nach erfolgreicher Behandlung der Überfunktion, schliesslich ebenfalls zu einer bleibenden Unterfunktion der Schilddrüse führen. Bei einer ungenügenden oder vollständig fehlenden Produktion von Schilddrüsenhormonen, müssen diese durch äussere Zufuhr ersetzt werden.

Die in Form von Tabletten, Weichkapseln oder Tropfen zur Verfügung stehenden Arzneimittel enthalten Levothyroxin. Das Levothyroxin entspricht in der chemischen Zusammensetzung genau dem im Körper gebildeten Hormon Thyroxin (T4).

Neben Levothyroxin werden auch Präparate mit Trijodthyronin (T3) und Gemische in einem T4-T3-Verhältnis von 5 zu 1 angeboten. Der Einsatz dieses Gemisches mit fixer Dosierung ist auf leichte hypothyreote Zustände zugeschnitten und dürfte aufgrund seiner starren Dosierung von 100 Mikrogramm T4 nicht für jeden Patienten geeignet sein, da oft mehr oder weniger Levothyroxin zur Korrektur benötigt wird.

Da das Thyroxin (T4) in den Körperzellen ohnehin in Trijodthyronin (T3) umgewandelt wird, stellt sich die Frage, weshalb man dieses Hormon zusätzlich geben sollte, da praktisch jede Zelle unseres Körpers in der Lage ist, mit der Dejodierungsreaktion aus dem T4, das T3 zu bilden. Die Aktivität der Dejodase-Enzyme in den Zellen wird durch die Anwesenheit von Selen beeinflusst.

Die Selenzufuhr über die Nahrung reicht in der Regel aus. Falls jedoch ein Mangel vermutet wird, kann dieser mit einer gezielten Selenzufuhr, durch die Einnahme eines entsprechenden Nahrungsergänzungsmittels, ausgeglichen werden.

Medikamente zur Behandlung der Hypothyreose

Levotiroxin

Levothyroxin: ein potenter Wirkstoff
Eine entscheidende Herausforderung bei der Herstellung von Levothyroxin-Präparaten hängt mit der Dosierung des Wirkstoffs zusammen. Der Wirkstoff muss beim Menschen in äußerst geringen Dosierungen von tausendstel Milligramm (Mikrogramm) verabreicht werden. Ein Mikrogramm entspricht also einem millionstel Gramm: das sind für unsere üblichen Grössenordnungen kaum vorstellbare kleine Mengen, die einem Patienten mit einer Unterfunktion der Schilddrüse täglich verabreicht werden müssen.

Es kommt hinzu, dass Levothyroxin relativ empfindlich gegenüber Hitze und Feuchtigkeit ist und entsprechend geschützt gelagert werden muss. Die Haltbarkeit des Wirkstoffes ist folglich im Vergleich zu anderen Medikamenten relativ kurz.

Darmaufnahme von Levothyroxin
Levothyroxin ist auch in Bezug auf seine Aufnahme im Darm ein besonderer Wirkstoff. Um in genügendem Masse aufgenommen zu werden, muss Levothyroxin auf absolut nüchternen Magen eingenommen werden. Deshalb ist es unumgänglich, Levothyroxin mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück mit etwas Wasser einzunehmen. Damit wird sichergestellt, dass allein der Wirkstoff und das Wasser sich im Magen-Darm-Trakt befinden und so der Wirkstoff zu nahezu 100 % über den Darm ins Blut gelangt.

Einfluss von Nahrungsmitteln auf die Levothyroxin-Aufnahme
Falls Levothyroxin im Darmtrakt mit Nahrungsbestandteilen in Kontakt kommt, wird die Aufnahme des Wirkstoffes stark beeinträchtigt. Das führt zu tieferen Levothyroxin-Konzentrationen im Blut und zu Symptomen einer Schilddrüsenunterfunktion. Levothyroxin kann zudem durch verschiedene, spezifische Nahrungsmittel gebunden werden, sodass die Darmaufnahme direkt gehemmt wird. Orangen, Grapefruitsaft, Kaffee und Frühstücksflocken binden den Wirkstoff besonders stark und verhindern so seine Darmaufnahme.

Levotiroxin

Medikamente und Krankheiten behindern die Levothyroxin-Aufnahme
Viele Medikamente und Stoffe sind ebenfalls bekannt dafür, dass sie die Levothyroxin-Aufnahme im Darm behindern. Eisen-, Kalzium- oder Magnesiumpräparate, wie sie in Multivitamintabletten vorkommen, binden Levothyroxin und verhindern seine Darmaufnahme. Aluminium enthaltende Medikamente, die zur Behandlung von überschiessender Magensäure eingesetzt werden, dürfen aus demselben Grund ebenfalls nicht gleichzeitig mit Levothyroxin eingenommen werden.

Krankheiten im Bereich des Magen-Darm-Trakts, die den pH-Wert des Magens beeinflussen, oder Substanzen, die die Verdauung stören können, wie zum Beispiel Laktose, können ebenfalls die Darmaufnahme von Levothyroxin beeinflussen. Laktose kann bei empfindlichen Patienten Darmstörungen wie Blähungen, Krämpfe oder Durchfall verursachen und so die Aufnahme von Levothyroxin beeinträchtigen. Bei bekannter Laktoseunverträglichkeit ist es deshalb generell ratsam, auf laktosefreie Medikamente zu achten.

Auch andere Krankheitszustände können die Wirksamkeit von Levothyroxin beeinflussen. Patienten mit Herzleiden, Bluthochdruck, Nebennierenproblemen oder Schilddrüsenkrebs müssen besonders vorsichtig bei einer Levothyroxin-Behandlung sein. Die bei diesen Krankheiten verabreichten Medikamente können in ihrer Wirkung abgeschwächt oder verstärkt werden, wenn sie bei Patienten eingesetzt werden, die Levothyroxin einnehmen.

Diabetiker, die Insulin oder orale Antidiabetika verwenden, müssen darauf achten, dass die blutzuckersenkende Wirkung nach der Levothyroxin-Einnahme nicht abgeschwächt wird. Die Wirkung vieler weiterer, oral eingenommener Medikamente kann durch die gleichzeitige Einnahme von Levothyroxin verstärkt oder abgeschwächt werden, so beispielsweise die Wirkung gewisser Antidepressiva (Lithium, trizyklische Antidepressiva), Antiepileptika (Phenytoin), Blutverdünner, Katecholamine (Adrenalin), orale Kontrazeptiva, blutfettsenkende Mittel (Colestyramin, Colestipol, Clofibrat), Diuretika (Furosemid), Salicylate und Herzmittel (Amiodaron, Propranolol).

Aufgrund der vielen Faktoren, die die Aufnahme von Levothyroxin im Darm beeinflussen, und der vielen Wechselwirkungen, die es mit anderen Medikamenten gibt, ist es erstaunlich, dass Patienten während der lebenslangen Levothyroxin-Therapie kaum vermehrt Störungen melden. Doch diese kommen offenbar dennoch vor. Gemäss amerikanischen Untersuchungen könnten rund 15 bis 20 % der Patienten unter- oder überdosiert sein.

Ob dies für die Schweiz auch zutrifft, ist nicht bekannt, da dies hierzulande nie untersucht wurde. Man kann jedoch davon ausgehen, dass dies in etwa in derselben Grössenordnung, wie in den USA, auch in der Schweiz der Fall sein wird. Patienten sollten deshalb hin und wieder auf ein etwaiges Auftreten von Symptomen Symptomen, die auf eine Überfunktion oder Unterfunktion der Schilddrüse hindeuten könnten, achten und ggf. ihren Hausarzt aufsuchen.

Therapie

Medikamente zur Behandlung der Hyperthyreose

Falls wie bei einem Morbus Basedow oder einem autonomen Adenom (Morbus Plummer) eine Überproduktion von Schilddrüsenhormonen besteht, werden primär Medikamente eingesetzt, die entweder die Synthese von T4 und T3 in der Schilddrüse hemmen, oder die Schilddrüsenzellen zerstören. Zur ersten Gruppe gehören Imidazolderivate und Thioharnstoffe, die die intrazelluläre Bildung (Hemmung der Thyreoperoxidase) von T4 und T3 blockieren. Zur zweiten Gruppe gehören Präparate mit radioaktivem Jod, das nach Aufnahme in die Schilddrüsenzellen diese zerstört.

Carbimazol (Thiamazol, Methimazol), Propylthiouracil
Diese Medikamente werden in der Regel oral in Form von Tabletten aufgenommen und erreichen die Schilddrüse über die Blutbahn. In den Schilddrüsenzellen blockieren sie dann die Jodanlagerung der Thyreoperoxidase und hemmen so die Bildung von T4 und T3.

Carbimazol ist eine Vorstufe (Prodrug) von Thiamazol, der wirksamen Substanz, die auch unter dem Namen Methimazol bekannt ist. Carbimazol und Propylthiouracil werden bei einer Schilddrüsenüberfunktion oft als Erstlinientherapie eingesetzt, vor einer Radiojodtherapie, oder wenn diese kontraindiziert ist, wie beispielsweise bei einer bevorstehenden Schwangerschaft.

Carbimazol bzw. Propylthiouracil muss über eine längere Zeit täglich eingenommen werden. In regelmässigen Abständen muss der Arzt die Konzentrationen von Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) im Blut messen, um den Erfolg der Therapie zu kontrollieren. In der Regel wird Carbimazol vorübergehend zur Reduktion der Schilddrüsenaktivität eingesetzt, worauf entweder eine Radiojodtherapie oder eine operative Entfernung der Schilddrüse folgt.

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Radiojodtherapie

Ein anderes Medikament, das zur Hemmung einer überaktiven Schilddrüse eingesetzt wird, ist das radioaktiv markierte Jod. Radioaktiv markiertes Jod ist für den Rest des Organismus nicht giftig und kann oral eingenommen oder direkt ins Blut gespritzt werden. Da die Schilddrüsenzellen bei einer Überaktivität sehr viel Jod aufnehmen, wird so auch das radioaktive Jod in die Zellen eingebaut. Durch die radioaktive Strahlung wird das Erbgut der Schilddrüsenzellen beschädigt, wodurch diese absterben. Die Reichweite der Strahlung von radioaktivem Jod ist sehr begrenzt und schädigt andere Zellen in der Umgebung nicht.

Die Strahlung, die von radioaktivem Jod ausgeht, reicht nämlich nur wenige Zehntelmillimeter in das Gewebe hinein und ist in rund zwei Wochen abgebaut. Im Allgemeinen wird eine Therapie mit radioaktivem Jod gut vertragen.

Bei sehr aktiver Schilddrüse können durch die Zellzerstörung bei einer Radiojodtherapie grössere Mengen Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) vorübergehend in das Blut gelangen. Das führt vorübergehend zu einer Verstärkung der Hyperthyreose, und oft zu einer Entzündung des Schilddrüsengewebes und der Augenschleimhäute.

Zur Behandlung der Entzündung müssen dann oral Kortisonpräparate oder nicht steroidale Entzündungshemmer eingenommen werden.

Um dieser überschiessenden T4- und T3-Freisetzung bei einer Radiojodtherapie vorzubeugen, werden häufig Carbimazol oder Thiouracil Wochen vor der Radiojodtherapie verabreicht, um die Aktivität der Schilddrüse und die T4- und T3-Speicher zu reduzieren. Damit wird verhindert, dass durch die anschliessende Radiojodtherapie und die dadurch verursachte Zellzerstörung die Schilddrüsenhormone T4 und T3 explosionsartig in die Blutbahn abgegeben werden. Um die Radiojodtherapie so wirksam als möglich zu machen, muss vor dieser die Jodzufuhr über die Nahrung oder Medikamente (Amiodaron, jodhaltige Desinfektionsmittel) möglichst tief gehalten werden.

Auf jodreiche Nahrungsmittel wie Fisch, Meeresfrüchte oder das jodierte Tafelsalz sollte deshalb verzichtet werden. Damit wird der Bedarf der Schilddrüsenzellen an Jod (auch radioaktivem Jod) erhöht und so dessen Aufnahme in die Schilddrüsenzellen stimuliert.

Die Radiojodtherapie selbst ist oft nur eine Übergangsbehandlung vor einer operativen Entfernung der Schilddrüse, um die Aktivität und das Wachstum der Schilddrüse zu bremsen, was die Operation erleichtert. Vor allem bei bösartigen Tumoren oder wenn zu erwarten ist, dass es nach einer Radiojodtherapie wieder zu einer Überaktivität der Schilddrüse kommen könnte, wird vorzugsweise operiert. Radiojodid wird auch zu diagnostischen Zwecken eingesetzt, um, zusammen mit den Blutwerten von T4, T3 und TSH die Synthese-Aktivität der Schilddrüse zu beurteilen.

Radiojodtherapie

Atomunfälle mit radioaktiver Bestrahlung

Bei radioaktiven Unfällen, wie Tschernobyl 1985 oder neuerdings Fukushima 2011, treten aus den Atomanlagen grosse Mengen an radioaktivem Material aus, das sich mit dem Staub und über die Luft ausbreitet. Die Gefahr radioaktiver Bestrahlung ist jedem bekannt, sie kann zu frühzeitigem Tod wegen Krebs führen.

Unter den vielen radioaktiven Elementen, die aus den Reaktoren der Atomanlagen austreten, befindet sich auch radioaktives Jod, das im Körper aufgenommen, in der Schilddrüse angehäuft wird und dort über die Strahlung die Schilddrüsenzellen zerstört. Daraus folgt eine Schilddrüsenunterfunktion.

Zur Vorbeugung werden deshalb vorsorglich an die Bevölkerung in der Nähe von Atomkraftwerken Kaliumjodid-Tabletten abgegeben. Diese Tabletten dürfen nur im Ernstfall bei entsprechendem Hinweis der Behörde (Atomalarm) eingenommen werden.

Jodidtabletten zur Vorbeugung im radioaktiven Ernstfall
Bei den Kaliumjodid-Tabletten handelt es sich um ein Arzneimittel. Jede Tablette enthält 50 Milligramm Jod in Form von Kaliumjodid. Das so in sehr hoher Dosierung eingenommene Jod konkurriert bei der Aufnahme in die Schilddrüsenzellen mit dem radioaktiven Jod und wird wegen der höheren Konzentration vermehrt in die Schilddrüsenzelle aufgenommen. Da bei einem Überangebot an nicht radioaktivem Jod das radioaktive Jod auch von den Bindungsstellen der Zellen verdrängt wird, wird so einem möglichen Schilddrüsenschaden zusätzlich entgegengewirkt.

Zu unterscheiden von den Kaliumjodidtabletten des Bundes sind die vielen, Vitamine und Spurenelemente enthaltenden Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, die ebenfalls Jod enthalten können, allerdings in kleinsten Mengen. Im Vergleich zu den Kaliumjodidtabletten im Fall eines Atomalarms sind hier die Mengen an Jod 100 bis 200 Mal geringer und dienen bloss der täglichen Versorgung mit Jod.

Atomunfälle mit radioaktiver Bestrahlung